Communication des intervenants à propos d'un(e) patient(e)/client(e) suivi(e) à la Clinique L'ÉQUI-libre

Vous voulez informer Dr Minh sur l'évolution d'un de vos patients/clients communs avec Dr Minh. Nous vous prions de nous partager toute information (d'ordre psychosocial, clinique, légal ou administratif, etc) utile pour faciliter notre travail d'équipe de soins auprès de votre patient/client.

L'objectif de cet outil est d'améliorer la collaboration entre l'équipe de soins. Ceci devrait à son tour améliorer les soins offerts, promouvoir un réel cadre de soins holistiques, personnalisés et précoces en vue d'atteindre un meilleur rétablissement. Ceci ne remplace pas les rencontres/RDV médicaux demandés par l'équipe de soins et ne constitue pas un modèle d'évaluation exhaustive d'une condition psychiatrique.


Ce formulaire est rempli par un intervenant affilié à la Clinique L'ÉQUI-libre ou partenaires de soins directs de la Clinique L'ÉQUI-libre: https://www.lequi-libre.ca/clinique/partenaires

Nous faisons de notre mieux pour assurer la confidentialité des renseignements transmis travers ce formulaire en ligne, mais aucun outil informatique, audio ou vidéo n’est complètement sûr. Pour en savoir davantage: https://www.lequi-libre.ca/sécurité



************ Instructions et mises en garde ************

L'information est essentiel dans l'évaluation et les soins en santé mentale. Nous vous prions donc de prendre le temps de le compléter ce questionnaire du mieux de vos connaissances en gardant en tête que l'un des éléments d'information le plus important est le CHANGEMENT d'un état mental, d'une façon d'être, d'une façon de penser, des habitudes de vie, des humeurs, des comportements, etc. Ceci n'est en aucun cas un outil diagnostic ou une évaluation de l'urgence de la situation de votre patient. Vous devez vous appuyer sur votre jugement pour déterminer s'il est nécessaire de faire intervenir les services d'urgence via le #811 (info-santé/info-social) ou le #911 (police-ambulance).

L'utilisation de ce formulaire s'effectue exclusivement sous votre responsabilité et vous reconnaissez que ni son auteur, ni aucun de ses administrateurs, employés ou consultants ne peuvent être tenus responsables de préjudices, directs ou indirects, prévisibles ou imprévisibles, et de quelque nature qu’ils soient, résultant de votre utilisation du matériel diffusé sur ce site web incluant l’utilisation de ce questionnaire.

mise-à-jour: 2021-04-20 (TNM)
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Le code d'identification unique (CIU) de la personne concernée *
Le code d'identification unique (CIU) correspond aux 10 PREMIERS CARACTÈRES EN MAJUSCULE du Numéro d'Assurance Maladie (NAM) sur la carte RAMQ de la personne concernée qui représentent aussi: les 3 premières lettres du nom de famille, la 1ere lettre du prénom suivi de la DDN selon le format AAMMJJ. À noter que pour les femmes, le mois de naissance doit être additionné de 50. La personne doit être suivie à la Clinique L'ÉQUI-libre pour pouvoir répondre à ce questionnaire.

Si l'accès n'est pas autorisé et que vous êtes convaincus que la personne est suivie à la Clinique, SVP réessayer dans 12 heures sinon contacter drminh@lequi-libre.ca.

Ex: Félix Bouchard.; DDN:1994-01-14 ==> BOUF940114 ou Louise Gagnon; DDN:1975-11-22 ==> GAGL756122
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